[별지 제4호 서식]

건축물의 안전 및 성능향상 인증건축물 인증신청서

1. 건축물 개요

건 물 명	※ 건물명이 없을 경우 건축주에게 문의 후 작성 할 것
지역ㆍ지구
대 지 위 치
건축 허가일		사용승인일
대 지 면 적	㎡
건 축 면 적	㎡	건 폐 율	%
연 면 적	㎡	용 적 율	%
구조 및 층수		용 도
주 차 대 수	대 (법적 : 대 이상)
조 경 면 적	㎡ (법적 : ㎡ 이상)
외 장 재 료
기타 특기사항 :

2. 건축관계자 개요

구 분	상호 또는 주소	성 명	전화번호	비 고
설계자	※ 1인 이상일 경우 전부 및 정확하게 작성할 것		※연락 가능한 번호
감리자	〃		〃
시공자	〃		〃
건축주	〃		〃

3. 첨부서류

: 사용승인 도서 및 최근 건축물의 사진(부분별 사진 포함), 조감도 등 첨부

20    .     .     .

신 청 자 :                       (서명 또는 인)

대구광역시건축사회 회장 귀하